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高額療養費制度とは ~医療機関や薬局の窓口で支払った額が一定以上になったら~


慢性疾病の治療が長引いたり、重い病気などで入院した場合には、医療費の自己負担額が高額となります。そのため家計の負担を軽減できるように、健康保険には高額療養費制度があります。

これは公的医療保険における制度の一つで、医療機関や薬局の窓口で支払った額が、暦月(月の初めから 終わりまで)で一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度で、通院、入院ともに同様です。
年齢や所得に応じて、本人が支払う医療費の上限が定められており、さらにいくつかの条件を満たすことにより、「世帯合算」や「多数回該当」という負担を軽減する仕組みが設けられています。

高額療養費制度は、保険適用される診療に対し、患者が支払った自己負担額が対象となります。医療にかからない場合でも必要となる「食費」・「居住費」、患者の希望によってサービスを受ける「差額ベッド代」・「先進医療にかかる費用」等は、高額療養費の支給の対象とはされていません。


<認定証の申請>

通院、入院ともに事前に「認定証」(限度額適用認定証)を申請し、交付された「認定証」を窓口で提示すれば支払いが一定の金額にとどめられます。


<認定証の無い場合>

「認定証」を申請・提示しない場合であっても、自己負担上限額以上になった場合、いったん窓口で支払い、高額療養費の支給申請をすることで、支払った窓口負担額と上限額の差額が後日払い戻されます。詳しくは健康保険の窓口にお問い合わせください。

・申請・お問い合わせ先:区市町村(国民健康保険)、全国健康保険協会(協会けんぽ)もしくは健康保険

(参考:高額療養費制度を利用される皆さまへ
 

手続きは?

ご自身が加入している公的医療保険(健康保険組合・協会けんぽの都道府県支部・市町村国保・後期高齢者医療制度・共済組合など。以下単に「医療保険」といいます。)に、高額療養費の支給申請書を提出または郵送することで支給が受けられます。病院などの領収書の添付を求められる場合もあります。

ご加入の医療保険によっては、「支給対象となります」と支給申請を勧めたり、さらには自動的に高額療養費を口座に振り込んでくれたりするところもあります。

なお、どの医療保険に加入しているかは、保険証(正式には被保険者証)の表面にてご確認ください。
高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、診療を受けた月の翌月の初日から2年です。したがって、この2年間の消滅時効にかかっていない高額療養費であれば、過去にさかのぼって支給申請することができます。
 

自己負担限度額(70歳未満)の算出方法(2015年4月現在)
 

※旧ただし書き所得とは、総所得金額等から基礎控除額33万円を控除した額です。

医療費算定は1ヵ月ごと

高額療養費制度においては、治療開始のタイミングによって、実質的な治療期間は月をまたぐことがあります。高額療養費制度は、1ヵ月ごとに算出された高額医療費に適用されますので、月をまたいでの合算はできませんので注意が必要です。

高額療養費制度を利用して

SGA性低身長症の治療にかかわる医療費を申請した場合


SGA性低身長症の治療にかかる医療費の内訳は、検査費、薬剤費(成長ホルモン費用)、再診料や在宅自己注射指導管理料などです。SGA性低身長症は、小児慢性特定疾病医療費助成制度の対象ではありませんが、高額療養費制度を利用することは可能です。

例えば、薬剤費に、検査費や再診料などの費用を加算した概算の自己負担額を毎月処方の方を例として見てみると、高額療養費制度の利用により自己負担額が軽減されることがわかります。

医療費別自己負担額の例
 


※健康保険組合の方は標準報酬月額28万円以上53万円未満、国民健康保険の方は基礎控除後の所得額210万円以上600万円以下の一般所得の方の場合。※高額療養費の給付基準は世帯の所得区分によって異なります。

成長ホルモン分泌不全性低身長症の患者さんで小児慢性特定疾患治療研究事業の助成を受けた場合と、高額療養費制度を利用した場合の自己負担額の比較


成長ホルモン分泌不全性低身長症の診断がついても認定基準を満たさない限り小児慢性特定疾病による成長ホルモン治療の認定を受けることができません。
その場合であっても高額療養費制度を用いて医療費の助成を受けることができます。
具体的な自己負担額の違いは以下のとおりです。
(70歳未満で所得区分が標準報酬月額28万円以上~53万円未満(健保)の人で、外来通院中の1ヵ月の医療費が50万円だった場合)※1

※1.高額療養費の給付基準は世帯の所得区分によって異なります。
※2.健康保険組合の方は標準報酬月額28万円以上53万円未満、国民健康保険の方は基礎控除後の所得額210万円以上600万円以下の一般所得の方の場合。
※3.一般家庭、前年の所得税課税年額が71,000円以上。既認定者は経過措置3年間は、5,000円。詳しくは前ページ「自己負担限度額(月額)」の表を参照。
※4.未就学児の各種健康保険負担分は8割です。
 

高額療養費の貸付制度


高額療養費制度で通院する際、事前に認定証を申請しないで通院した場合、いったん自己負担額を医療機関の窓口で支払うことになります。その後、高額療養費が払い戻されるまでに、申請から約3ヵ月かかってしまいます。そこで、その期間の医療費の支払いにあてる資金として高額療養費支給見込額の8~9割を、無利子で貸し付ける制度です。貸付を受けられるかどうかや手続きの仕方は、お住まいの地域や健康保険の種類により異なるため、区市町村や健康保険組合の窓口にお問い合わせください。
入院の場合には高額療養費制度を事前に申請することになるので、窓口での支払額は自己負担限度額までとなります。

※申請・お問い合わせ先:加入されている健康保険の種類によって、制度の内容や手続きが異なりますので、区市町村や健康保険組合の窓口にお問い合わせください。
 


掲載情報は2015年4月現在のものです。医療費制度改定があった場合、その情報が優先されます。詳細につきましては各地方公共団体にお問い合わせください。

 


JP/NT/0117/0009